自立支援医療（育成医療・更生医療）を担当する医療機関向けのページ

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第59条第1項の規定による「指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）」として指定を受けるには申請が必要となります。

1　新規の指定申請

「さいたま市指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定審査基準要領」に基づき審査・決定を行います。審査にあたり、さいたま市社会福祉審議会障害者専門分科会育成医療更生医療指定自立支援医療機関審査部会に諮問いたします。

　令和 5年度審査部会の開催日程

　　第1回 令和 5年 6月15日（木曜日）　※書類提出期限は令和 5年 5月19日(金曜日)
　　第2回 令和 5年 9月21日（木曜日）　※書類提出期限は令和 5年 8月18日(金曜日)
　　第3回 令和 5年12月21日（木曜日）　※書類提出期限は令和 5年11月17日(金曜日)
　　第4回 令和 6年 3月21日（木曜日）　※書類提出期限は令和 6年 2月16日(金曜日)

　　《必要書類》以下のダウンロードファイル1-1、2-1、3-1の中から該当するものを選び確認してください。
　　《提出期限》審査部会開催月の前月の第3金曜日まで　　　

　　ダウンロード

　　　さいたま市指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定審査基準要領（PDF形式：178KB）
　　　1－1【病院】指定申請書（ワード形式 159キロバイト） 
　　　1－2【病院】指定申請書・記入例（PDF形式：152KB）
　　　2－1【薬局】指定申請書（ワード形式：86KB） 
　　　2－2【薬局】指定申請書・記入例（PDF形式：251KB）
　　　3－1【訪問看護】指定申請書（ワード形式 45キロバイト）
　　　3－2【訪問看護】指定申請書・記入例（PDF形式 48キロバイト）
　　　誓約書（別紙10）（エクセル形式 20キロバイト） 

　　　※埼玉県医療機能情報提供システムへの登録もお願い致します。

2　指定内容に変更がある場合

　【主として担当する医師・管理薬剤師が変更となる場合】※審査部会に諮問します。

　《必要書類》指定申請書、経歴書、（医師・薬剤師）免許証の写し
　《提出期限》審査部会開催月の前月の第3金曜日まで

　ダウンロード

　　1－3【病院】変更申請書（主たる医師の変更）（ワード形式 154キロバイト） 
　　1－4【病院】変更申請書・記入例（主たる医師の変更）（PDF形式：145KB）
　　2－3【薬局】変更申請書（管理薬剤師の変更）（ワード形式：60KB） 
　　2－4【薬局】変更申請書・記入例（管理薬剤師の変更）（PDF形式：304KB） 

　【担当する医療の種類が変更となる場合】※審査部会に諮問します。

　　改めて新規の指定申請となります。

　【その他の事項の変更の場合】

　《必要書類》指定自立支援医療機関等変更届出書、誓約書※
　　　　　　　※開設者に関する情報が変更となる場合のみ誓約書が必要となります。
　《提出期限》月の最終営業日

　ダウンロード

　　指定自立支援医療機関等変更届出書（育成医療・更生医療）（様式3）（ワード形式：71KB）

3　指定の更新

　新規申請から6年ごとに更新の手続きが必要となります。更新期限が近づきましたら、さいたま市から更新手続きの案内を送付します。

4　指定を辞退・休止する場合

　【辞退】

　《必要書類》自立支援医療機関指定辞退届出書
　《提出期限》月の最終営業日
　《注意事項》原則1ヵ月以上予告期間を設ける必要があります。

　【休止等】

　《必要書類》指定自立支援医療機関業務休止等届出書
　《提出期限》月の最終営業日

　ダウンロード

　　自立支援医療機関指定辞退届出書（様式第18号）（ワード形式 30キロバイト）
　　指定自立支援医療機関業務休止等届出書（様式4）（ワード形式 13キロバイト）